Assurances Famille Patrimoine

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Demande de devis auto

Assurer et protéger
Placer et prévoir
Optimiser et transmettre
Nouveauté fiscales 2018

1Etat civil

2Enfant(s)

3Adresse

4Conducteur designé

5Conducteurs occasionnels

6Véhicule à assurer

Monsieur
Madame
Prénom Nom
Prénom Nom
Invisible
Nom de jeune fille
Date de naissance
JJ slash MM slash AAAA
Date de naissance
JJ slash MM slash AAAA
Lieu de naissance
Lieu de naissance
Nationalité
Nationalité
Situation familiale
Situation familiale
Profession
Profession
Société
Société

Adresse
Code Postal
Ville
Téléphone domicile
Téléphone portable
Email
Fax

Conducteur désigné
Profession
Date de permis
JJ slash MM slash AAAA
Retrait de permis
- Oui
- Non
Coefficient Bonus/Malus
Date du dernier CRM
JJ slash MM slash AAAA
Antécédents 36 derniers mois
Nombre de sinistres responsables
Date du/des sinistre(s)
Nombre de sinistres non-responsables
Date du/des sinistre(s)

Conducteurs occasionnels
1er conducteur
Prénom Nom
Date de naissance
JJ slash MM slash AAAA
Date du permis
JJ slash MM slash AAAA
2ème conducteur
Prénom Nom
Date de naissance
JJ slash MM slash AAAA
Date du permis
JJ slash MM slash AAAA
3ème conducteur
Prénom Nom
Date de naissance
JJ slash MM slash AAAA
Date du permis
JJ slash MM slash AAAA

Véhicule à assurer
Marque
Modèle
Version
Puissance
Immatriculation
1ère mise en circulation
JJ slash MM slash AAAA
Type mime
Energie
Date d'acquisition du véhicule
JJ slash MM slash AAAA
Usage
Kilométrage compteur
Lieu de garage habituel du véhicule
Type de garage
Nom de la compagnie actuelle
Tarif actuel
Contrat actuel
Taille max. des fichiers : 512 MB.
Titulaire de la carte grise
Garanties demandées
Demande particulière

Assurances Famille Patrimoine - 12 rue d'Anjou 78000 VERSAILLES

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